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夕暮れ症候群の相談
先日夕暮れ症候群の対応について相談がある。
夕方17時に現場へ行くと一人の患者さんが帰宅したいと希望し、車いすを押しながら廊下やデイルームをウロウロ。やや興奮状態で「何故帰れないのか？」と周りに聞いている。
その患者さんは脳梗塞で入院したが幸い大きな後遺症が残らず、今は退院調整を行っている段階であった。見当識障害や記憶障害はあるのだが病院に入院していることは理解しており、お金は後日払いに来るので帰らせてほしいという要求であった。
対応としては、脳梗塞の治療をしており現在は再梗塞を起こさないかを見極める段階。幸い大きな麻痺はなかったが自宅に帰ると寒かったりするので再梗塞を起こす危険性が高まる。きちんと治療して退院の許可が出てから帰ったほうが安心できると思います。と説明して納得を得たところで、そのことを紙に書きベッドサイドに貼付することで帰宅要求や興奮状態は収まった。
なぜ突然怒り出したりするのか
アルツハイマー型認知症になると脳の萎縮により前頭葉の機能が障害されて感情の抑制機能が低下していく
前頭葉には社会的な行動をコントロールするという役目があるのでここに障害を起こすと、人間としての理性が保たれなくなってくる。
前頭葉の役割の中で怒り出す原因を作るのは①と②だといわれている
- 社会的な行動のコントロール
- 注意力のコントロール
- 実行機能
①社会的に行動のコントロールについて
例えば子供の頃の前頭葉（脳）は発達しきれていないので、「うんこ」「おしっこ」などの、大人になってからは場所をわきまえて発言しないといけない言動もお構いなしに言ってしまう。これが成長して前頭葉の機能も完成してくると感情の抑制がかかったり、発言後、どのような結果になるのか経験でわかる（記憶障害もないので）ので言わなくなる
認知症になると前頭葉の萎縮から感情のコントロールができなくなり、怒りっぽくなるといわれている
②注意障害について
注意障害には4通りある
- ある物に対して焦点を当てる（注意の選択）
- ものや出来事に対して注意力を維持する（注意の維持）
- 複数の対象へ注意を配分する（注意の分配性）
- 注意力を切り替える（注意の転導性）
子育てを例に出すと
子供と遊ぶために注意を集中させ（選択）、１時間ほど一緒に遊ぶ（維持）。保育園に通っている子供を迎えに行ったらママ友が話しかけて来たので子供を見ながら話し込む（注意の分配性）。話している最中に車が通ったので子供を自分の近くに引き寄せ対応（転導性）
認知症になると、
穏やかに話をしていても話の節々から嫌なことを思いだしたり、被害的なことを連想したり、横で流れていたTVをみて怒り出したりといった様々なことから怒り出すことが考えられる。
③実行機能
料理をするときに野菜を切ってフライパンに油をひき、最初に火が通りにくいものから炒めて順番に材料を加えていく。その一方で味噌汁を作るためにお湯を火にかけたり、ご飯を炊いていたり順番立てて物事をこなしていく
夕暮れ症候群との関係
夕暮れ症候群とは認知機能が低下した方が夕方の時間帯に不機嫌になり、入院中の患者さんであれば帰宅要求が出たり、そわそわして落ち着かなくなったり、ひどい場合は暴力・暴言があったりすることを言う。
入院・入所している認知症の患者さんが起こす頻度は多く、ちょうど夕食時間（食事介助の時間）と重なることから看護者や介護者を悩ませる症状の一つだと思う。しかし対応では腕の見せ所だと考えている
原因としてははっきりしていないが、夕方にはあわただしい時間となりそれを察することで起こると言われたり、脳が疲れてくることが原因だと言われている
私的には脳が疲れてくるのが原因だと考えている（私見ですが・・・）
それは私にも何となく経験があるからで
私は看護師という仕事柄、夜勤をすることが多い
その中でも深夜明け（夜仕事をして朝帰ってくること）をしてからの帰宅後に眠るわけだが、６時間位寝たとしても18時位からは機嫌が悪くなる。
若いころは全くとして感じなかったが40代を過ぎたころから自覚するようになり、理由を突き詰めていったところ、時差ぼけ＋脳の疲れ＝夕暮れ症候群に近いものと結論付けた。
夕暮れ症候群の予防方法
私の夕暮れ症候群で不思議なのは、家にいるときは殆どといっていいほど夕暮れ症候群を起こすのだが、友人との飲み会があったり、妻の実家に遊びに行ったり、来客があったりするとおこらない。
またもや私見だが、私がかかわっている認知症の方たちもその傾向があると思う。偶然なのかもしれないが夕方の遅めの時間にリハビリをして話をしたり、友人の面会があったり、スタッフと長い時間話をしたりすると出現する確率が低下する
（交感神経や副交感神経も関係しているのかも？）
まとめ
夕暮れ症候群は結局BPSD（周辺症状）の一部なので、周辺の人の対応によって良くも悪くもなる。特に医療関係者からしたら、忙しい時間帯と重なることで「入院しているので帰れません」等という対応となってしまうこともある。でもどれだけ説得したとしても本人が納得していなければ、対応に時間がかかるばかりだと思う。
納得できるような説明をして記憶障害を補うためにメモを活用したり、医療者が会話する時間がないのであれば同じテーブルに座っている方と会話できるような橋渡しをしたり（出身場所や最近のニュースの話をしたり）。
前述した通り対応する方の腕の見せ所だと考えている。
ただ、一つ注意しないといけないのはせん妄症状との区別ではないか。
せん妄は身体症状により起こるものなので、夕暮れ症候群としっかり区別をしたうえで対応していく必要があると思う
せん妄については
こちら
せん妄発生時、最初にやることについては
こちら
せん妄の人を退院させる危険性については
最後まで読んでいただきありがとうございました。
